LAMINST (Laser-Assisted Minimally Invasive Nonsurgical Therapy) 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 牙周治療中最重要的兩個階段 : Hygienic phase 與 Maintenance phase 均為非手術牙周治療 , 可見 非手術治療是牙周治療的黃金準則 , 非手術治療做得好不但能減少進入手術的機會 , 更能確保牙周病人長期穩定的預後。  而近代非手術治療因為 微創治療 觀念的導入以及治療工具的進步 , 已到了可以取代大部分手術的地步 ,Dr.Nibali 於 2015 年提出以 MINST (minimally invasive nonsurgical therapy) 1 治療牙周骨內缺損更顯示出 MINST 的效果並不亞於牙周再生手術 , 反而可以減少術後牙齦萎縮。  Dr.Nibali 提出的 MINST 治療步驟如圖一 , 與 Dr.Cortellini & Dr.Tonetti 提出牙周再生的條件 2 不謀而合 : l    Space : 牙根表面徹底清創 , 讓血塊能夠存在牙根表面與牙齦之間。 l    Soft tissue protection : 使用微創等級的 scaling tips 和 curettes, 在放大鏡之下小心避免傷害軟組織 , 盡量維持牙齦外表結構的完整 , 不要做 gingival curettage 。 l    Blood clot protection : 刺激出血並維持血塊穩定 , 避免齦下沖洗 。 (圖一)The procedures of MINST by Dr.Nibali Nibali 還特別提到不要讓牙根表面過度光滑 , 事實上 , 現代牙周治療重視的是 root surface debridement , 過度強調 root planing 可能會拿掉 old cementum, 而 old cementum 是牙周組織再生的重要來源 3 , 這應該也是非手術治療達成牙周組織再生的重要因素。   既然微創非手術治療的效果已經非常優異 , 雷射又...

  台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 Dr.Aoki 於 2010 年發表 Er:YAG laser-assisted comprehensive periodontal pocket therapy ( Er-LCPT ) ，這個術式將 Er:YAG laser 於 囊袋內清創 與 光生物性調節 的功能結合在一起，可以單獨使用 Er:YAG laser 或合併其他傳統牙周清創工具完成，治療程序如下。 Er-LCPT 包括去除囊袋內層和垂直骨缺損的襯裡上皮和受感染結締組織，以及切除 牙齦外層 的上皮與結締組織，所以被歸類為 不翻瓣手術治療 。 囊袋內的雷射治療目的在藉由 徹底的滅菌和清創 促進癒合，並增加清創後 骨表面的出血 進入囊袋和骨缺損，有利於組織再生。 移除牙齦外層的上皮組織可以阻止上皮細胞過早移入清創後的囊袋內，而去除牙齦外層結締組織可以造成粗糙表面讓血塊更容易保留在囊袋入口，最後再施以 光凝血 穩定血塊並封住囊袋，同時可以激活血塊與周遭牙齦組織。 由於 Er:YAG laser 屬於淺層吸收型雷射，若要加強囊袋內深層血塊成型就要使用 diode laser 等深層滲透型雷射。   Dr.Aoki 治療的臨床過程如圖， I 和 L 是術後 5 年追蹤，有相當穩定的治療效果。 Er-LCPT 也可以用於治療 植體周圍炎 ，此為筆者使用 Er,Cr:YSGG laser 進行此術式3年的追蹤結果。

Lesson 10 ： LANAP( Laser-Assisted New Attachment Procedure) 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫  微光牙醫 LANAP 源自於 1976 年 Yukna 所提出的 Excisional New Attachment Procedure(ENAP) ，牙周傷口癒合模式屬於 cementum-mediated periodontal ligament new attachment to the root surface in the absence of long junctional epithelium ，但光是去除囊袋上皮不能預期新骨生成； 1998 年 Gregg 首次用雷射代替刀片 (Laser ENAP) ， 2007 年則由 Yukna 正式提出 LANAP ， 並於 2016 年被美國 FDA 認可 true regeneration of the attachment apparatus 。   LANAP 的治療程序如下圖，治療開始先以 bone sounding 確認骨缺損深度，接著以 360 µm Nd:YAG laser tip (3.6–4.0 W average power,20 Hz repetition rate) 平行囊袋內壁沿著牙齦邊緣到囊袋底部 去除囊袋內層上皮 ，除了可以殺死大量牙周致病菌外，同時撐開牙齦皮瓣使後續的根面清創路徑更為暢通；牙根面與骨缺損清創主要使用 piezoelectric ultrasonic tips ， 不做 curettage 避免切削牙骨質或是造成軟組織創傷。 最後要有適當的出血，不足的話需要做 intramarrow penetration ，然後使用 Nd:YAG laser 加熱血塊 促進血塊穩定成型 ，再將牙齦往牙根與骨頭貼合，並做咬合調整。 從人體組織學上可以看出 LANAP 達成 tissue regeneration 的效果卓著。 Diode laser 與 Nd:YAG laser 都屬於深層滲透型軟組織雷射，於是有學者嘗試以 Diode laser 施行 LANAP ，發現成骨的效果同樣優於 ENAP ， 醫師可以不必拘泥於只能使用 Nd:YA...

  Lesson 9 ：雷射輔助非手術牙周治療 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 前面 8 堂有關牙周雷射的基礎理論說明完成之後，現在要進入臨床實戰的部分。 首先要介紹的是 Laser-assisted NSPTP(Nonsurgical Periodontal Treatment Protocol) ，這是由最近在國際間很火紅的義大利牙周醫師 Dr.Marisa Roncati 於 2016 年發表於著名牙醫學期刊 IJPRD(International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry) ，她使用的是 二極體雷射 ，非常適合入門者學習。 她的做法奠基於標準的牙周治療原則，第一次約診會花兩個小時，包括施行全口牙周檢查以及口腔衛教，並以牙周探針加上雷射 tip 偵測牙根表面結石，再進行全口牙周基本清創。 然後在一個禮拜內分三次進行徹底的全口牙周清創，每次一個小時，先使用二極體雷射，再以超音波 (Piezon Master 700, EMS SA, or Multipiezo, Mectron) 與牙周刮刀 (Universal Curette, Micerium) 進行清創，三次完成後的一個月會再花一小時進行全口牙周清創 ( 包括使用雷射 ) ；之後的第一年每三個月回診一次進行維護治療，第二年之後則是每四個月一次，一年使用雷射進行清創一次。 每一次的治療都是全口清創， 不上麻藥 ，也 不給抗生素 。 Dr.Marisa Roncati 認為雷射可以減弱牙結石與牙根表面的附著力，方便隨後的儀器以傳統方式去除礦化的沉積物；而雷射的功能主要是殺菌，尤其是牙周囊袋內層大多數病原菌所在的位置，這部分我在 Lesson 4 有詳細介紹。 而 Dr.Marisa Roncati 提到雷射在非手術牙周治療中所提供的效益，我整理如下圖。 Dr.Marisa Roncati 更於 2017 年發表 10 年的成功案例追蹤。 筆者曾赴日本聆聽 Dr.Marisa Roncati 的演講，獲益良多之外，其中的一句金玉良言與大家分享： ”The correct protocol is essential to achieve long-term therapeutic ...

  Lesson 8 ：雷射於治療植體周圍炎扮演的角色 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 進入本文前先分享這個三年追蹤的案例,筆者以 水雷射輔助微創非手術治療 清創,再以 光動力治療 進行reinfection control,以及 LLLT 促進癒合 。 以下內容則摘錄自筆者參加 EFP perio master clinic HK 2019 ， Dr. F.Schwarz 的演講內容 一、 雷射治療植體周圍炎概論 根據文獻，目前在 Biofilm Removal 的部分，效率較高的是 air polishing 、 Er:YAG laser 和 Ti brush 。 其中 Er;YAG laser 的清潔方式比較特別，基本上是藉由特殊的 fiber 來處理，所以必須進入每個 pocket 並觸及植體表面，環繞植體表面照射，而其對於臨床症狀上的改善是很有效的， 特別是在改善 BoP 的部分 。 既然談到植體周圍炎，我們就要瞭解不同雷射與植體之間的交互作用，下圖所示藍線是 Titanium ，紅線是 Zirconia ，可以發現 Er;YAG 、 Er,Cr:YSGG 和 CO 2 不容易被 titanium 所吸收，而 Zirconia 則容易吸收各種雷射的能量，在使用上要特別小心，需要降低能量輸出。 在滅菌上還會利用 抗菌光動力療法 (aPDT) 作為輔助性療法， blue dye 主要產生 singlet oxygen 破壞 cytoplasmic membrane ； green dye 則較 blue dye 有八倍的作 用效果。記得 , 抗菌光動力療法 (aPDT) 只能作為輔助。 二、 雷射於 非手術性 治療植體周圍炎 關於植體周圍炎的治療，先從 nonsurgical therapy 看起，我想著重在使用雷射本身的效益，所以這裡討論 ” 單用 ”Er:YAG laser( monotherapy ) 和其他治療方式的比較。 以下三個研究顯示在 PD reductions 並沒有顯著差異。 在 BoP 方面， Er:YAG 和 aPDT 在所有時間區段表現都很不錯，而其中重要的發現是隨著時間 re-infection 的問題。 Schwarz 在 2006 年做...

  Lesson 7 雷射於當代牙周治療的優勢 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 根據2019年 Periodontology 2000 二月號 (Volume 79, Issue 1) ，告訴我們當代牙周病治療的趨勢 ，趨勢有三 : 一、 非手術治療可以處理大部分的牙周疾病 二、 軟組織對治療產生的反應是牙周治療的關鍵 三、 治療中應盡力保存 old cementum ，可促進新牙骨質的生成   而這三項趨勢正是雷射於當代牙周治療的優勢，逐一說明如下 :   【 非手術治療 可以處理大部分的牙周疾病】 在一連串牙周治療觀念的歷史回顧與縱向研究發展對臨床實踐的影響之後，學者們認為應該重新定義 “critical probing depth” 為：「在非手術治療後 ” 再評估 ” 時，探測牙周囊袋深度仍 ≥6 mm 時才需要手術。」，也就是說，並非以初始探測牙周囊袋深度為依據，而是以非手術治療後再評估時的探測牙周囊袋深度為依據。 文中認為，雖然手術在牙周治療中仍佔有重要的地位，但是非手術治療已經可以解決大部分的牙周疾病，而且一定要在非手術治療之後才能再評估是否需要額外的手術。 既然我們已經知道非手術治療可以帶來如此大的效益，我們應該要努力讓非手術治療的效果最大化，學者們的結論為： 「每一例牙周病疾病都需要經過非手術治療，可以補充其他抗菌手段，如光動力療法 (photodynamic therapy) 」 ，於此已經看到雷射的介入。 其實 Periodontology 2000 於 2013 年已有文章揭示牙周非手術治療的重要性，當年是建議以抗生素輔助牙周非手術治療，時至今日則建議使用 抗菌光動力療法 (antimicrobial photodynamic therapy) ，原因可以歸納如下： 1.           口服投予全身性抗生素 會有病人服藥順從度、全身性副作用、抗藥性等缺點； 局部投予抗生素 則有可能造成未治療區域重複感染。 2.           抗菌光動力療法被認為是牙周炎非手術...

  Lesson 6: 光療 ( Laser Phototherapy ) 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 Laser Phototherapy(LPT) 就是所謂的 Photostimulating effect 或是 Photobiomodulation ，也就是我們常聽到的 LLLT(low level laser therapy) ，發生於雷射能量傳遞的後段 , 伴隨 thermal effect 於溫度下降而作用時間拉長的時候產生 photochemical interaction ，進而引發各個面向的效益；現在更已發現 LLLT 可與 HLLT(high level laser therapy) 同時發生，可以說是當我們進行高能量雷射切割或滅菌時產生的 positive side effects ，不一定要再特別加做 LLLT 照射，增加臨床治療上的方便性。 LPT 在牙周治療方面的幫助可以分成以下幾點說明 ： 1.           LPT in the periodontal inflammatory process 據研究在 scaling and root planing 後施行 LPT ， 能夠減少牙齦發炎和金屬蛋白酶 8 （ MMP-8 ）的釋出，並在組織學上可見炎性細胞減少 ；綜合許多報告的結論是，於傳統牙周治療時伴隨低能量雷射照射，可作為成功的物理性輔助治療，從而產生更好和更持久的治療結果。 2.           LPT in wound healing 儘管使用了不同的測量方法 ， 仍可發現 LPT 對牙周傷口癒合影響的臨床證據 ，在 scaling and root planing 、 gingivoplasty 和 gingivectomy 之後進行照射，均能在雷射治療的部位表現出顯著更好的癒合 ； 要注意的是 ，有報告指出 在高能量密度之下 ，光療不但沒有效果甚至會 減少細胞增生 。 3.         ...