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Lesson 12:LAMINST

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作者:

 LAMINST
(Laser-Assisted Minimally Invasive Nonsurgical Therapy)



台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 微光牙醫

牙周治療中最重要的兩個階段:Hygienic phase與Maintenance phase均為非手術牙周治療,可見非手術治療是牙周治療的黃金準則,非手術治療做得好不但能減少進入手術的機會,更能確保牙周病人長期穩定的預後。 

而近代非手術治療因為微創治療觀念的導入以及治療工具的進步,已到了可以取代大部分手術的地步,Dr.Nibali於2015年提出以MINST(minimally invasive nonsurgical therapy)1治療牙周骨內缺損更顯示出MINST的效果並不亞於牙周再生手術,反而可以減少術後牙齦萎縮。 

Dr.Nibali提出的MINST治療步驟如圖一,與Dr.Cortellini & Dr.Tonetti提出牙周再生的條件2不謀而合:

l   Space:牙根表面徹底清創,讓血塊能夠存在牙根表面與牙齦之間。

l   Soft tissue protection:使用微創等級的scaling tips和curettes,在放大鏡之下小心避免傷害軟組織,盡量維持牙齦外表結構的完整,不要做gingival curettage。

l   Blood clot protection:刺激出血並維持血塊穩定,避免齦下沖洗。

(圖一)The procedures of MINST by Dr.Nibali
(圖一)The procedures of MINST by Dr.Nibali


Nibali還特別提到不要讓牙根表面過度光滑,事實上,現代牙周治療重視的是root surface debridement,過度強調root planing可能會拿掉old cementum,而old cementum是牙周組織再生的重要來源3,這應該也是非手術治療達成牙周組織再生的重要因素。 

既然微創非手術治療的效果已經非常優異,雷射又扮演什麼角色呢?其實,雷射本身就是微創治療的工具之一,在牙周微創治療的發展佔有一席之地,從圖二可以看出,雷射的發展也是從微創手術的LANAP4(2012年提出牙周組織再生人體組織學證據)開始,接著進展到微創非手術的laser-assisted NSPTP5,Dr.Roncati甚至提出10年以上的穩定骨內缺損治療成果,可見雷射不僅僅只是錦上添花,更是那關鍵的臨門一腳。

(圖二)The history of minimally invasive periodontal treatment(筆者製圖)

所以,筆者於2017年的【台灣牙周病醫學會三十周年學術大會】提出LAMINST6(laser-assisted minimally invasive nonsurgical therapy)病例報告,即是奠基於Dr.Nibali的MINST,再加上雷射發揮提高MINST成功率的效果,詳述如下:

  • 去除囊袋內層受感染軟組織,幫助傳統牙周器械更容易觸及牙根表面與骨內缺損處以完成徹底的根面清創:Dr.Nibali為了避免軟組織受傷寧願不要做gingival curettage,但是囊袋內層受感染軟組織菌量非常高,也會影響根面清創的效率,如今有了雷射我們可以輕易達成(圖三)7,雷射可以游刃有餘地在囊袋內向著牙齦去除發炎軟組織,不像gingival curettage較容易傷害marginal gingivae,甚至造成牙齦創傷,除了破壞血液循環,還會導致牙齦萎縮。

(圖三)Gingival curettage vs. Sulcular debridement by diode laser

  • 去除結石輔助使用Erbium laser可以保留更多old cementum: Dr.Nibali特別提到不要過度光滑牙根表面,但是使用curettes既要牙根表面平整以利組織附著,又要避免移除old cementum實在很難拿捏力道,根據JCP 2003年的一篇文章8,使用Er:YAG laser去除牙齦下結石比用傳統SRP(scaling and root planning)能夠保留更多cementum(圖四),換言之,在Erbium laser的輔助下我們可以減少使用cutettes避免過度切削齒質,既能執行根面清創,還可以去除牙根表面內毒素以及smear layer,達到促進組織癒合的效果。

(圖四)Note the complete removal of cementum after hand instrumentation in contrast to preserved cementum layer after laser irradiation

  • 光凝血9(photocoagulation)促進血塊成形:MINST的最後一步是刺激血塊穩定成形,Dr.Nibali提醒這時候避免牙齦下沖洗,而雷射的熱效應可以加速血塊凝結更快達成血塊穩定成形的效果。

而雷射除了提升MINST的完成率之外,更可以涵蓋到整體牙周治療中最重要的maintenance phase,筆者特別提出的是光動力治療(aPDT〜antimicrobial photodynamic therapy),根據文獻, post-therapy microbial rebound最快一周10便會出現,而光動力transgingival irradiation(圖五)的滅菌方式完全不具侵略性,可以避免破壞新生牙周組織但是達到良好的滅菌效果,甚至有研究指出,同樣為低能量雷射照射的aPDT在滅菌的同時也有photobiomodulation的效果,能夠促進組織癒合與調節免疫反應11。

(圖五) aPDT〜transgingival irradiation

於是,LAMINST的protocol(圖六)便是以病人良好的口腔衛生為前提,首先以laser去除囊袋內層發炎軟組織(包括connective tissue)創造良好的access,使得後續的mechanical debridement更為容易,而在使用完scaler與curette之後以Erbium laser(Er:YAG laser or Er,Cr:YSGG laser)深入傳統器械無法到達之細窄囊袋處或是furcation加強清潔,並進行根面去毒素並保留更多cementum,最後再以光凝血收尾迅速達成血塊穩定成形;而在maintenance phase以aPDT進行reinfection control與biostimulation,力求將非手術治療的效果最大化。



(圖六)The protocol of LAMINST by Dr.Chuang Pang Ning


(參考文獻)

1.          Luigi Nibali, Minimally invasive non-surgical approach for the treatment of periodontal intrabony defects:a retrospective analysis, J Clin Periodontol 2015

2.          PIERPAOLO CORTELLINI & MAURIZIO S. TONETTI, Clinical concepts for regenerative therapy in intrabony defects,Periodontology 2000. 2015

3.          Raúl G. Caffesse, Treatment trends in periodontics, Periodontology 2000. 2019

4.          Marc L. Nevins, Human Clinical and Histologic Evaluation of Laser-Assisted New Attachment Procedure, Int J Periodontics Restorative Dent 2012

5.          Marisa Roncati, Three Years of a Nonsurgical Periodontal Treatment Protocol to Observe Clinical Outcom es in > 6-m m Pockets:A Retrospective Case Series, Int J Periodontics Restorative Dent 2016

6.          Chuang, Pang-Ning, Erbium, Chromium:Yttrium-Scandium-Gallium- Garnet laser-assisted minimally invasive non-surgical therapy for periodontal regeneration- a report of three cases,J Taiwan Periodontol 22 Suppl 2 2017

7.          Marisa Roncati, Nonsurgical Periodontal Therapy, Quintessenza Edizioni SRL Italy 2017

8.          Eberhard J, Efficacy of subgingival calculus removal with Er:YAG laser compared to mechanical debridement: an in situ study, J Clin Periodontol 2003

9.          AKIRA AOKI, A Novel Surgical Procedure for Er:YAG Laser-Assisted Periodontal Regenerative Therapy, Int J Periodontics Restorative Dent 2016

10.      Gregor J Petersilka, Antimicrobial effects of mechanical debridement, Periodontol 2000. 2002

11.      Tang E, Laser-activated transforming growth factor-b1 induces human b-defensin 2: implications for laser therapies for periodontitis and peri-implantitis,J Periodont Res 2017





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