Lesson 9 ：雷射輔助非手術牙周治療 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 前面 8 堂有關牙周雷射的基礎理論說明完成之後，現在要進入臨床實戰的部分。 首先要介紹的是 Laser-assisted NSPTP(Nonsurgical Periodontal Treatment Protocol) ，這是由最近在國際間很火紅的義大利牙周醫師 Dr.Marisa Roncati 於 2016 年發表於著名牙醫學期刊 IJPRD(International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry) ，她使用的是 二極體雷射 ，非常適合入門者學習。 她的做法奠基於標準的牙周治療原則，第一次約診會花兩個小時，包括施行全口牙周檢查以及口腔衛教，並以牙周探針加上雷射 tip 偵測牙根表面結石，再進行全口牙周基本清創。 然後在一個禮拜內分三次進行徹底的全口牙周清創，每次一個小時，先使用二極體雷射，再以超音波 (Piezon Master 700, EMS SA, or Multipiezo, Mectron) 與牙周刮刀 (Universal Curette, Micerium) 進行清創，三次完成後的一個月會再花一小時進行全口牙周清創 ( 包括使用雷射 ) ；之後的第一年每三個月回診一次進行維護治療，第二年之後則是每四個月一次，一年使用雷射進行清創一次。 每一次的治療都是全口清創， 不上麻藥 ，也 不給抗生素 。 Dr.Marisa Roncati 認為雷射可以減弱牙結石與牙根表面的附著力，方便隨後的儀器以傳統方式去除礦化的沉積物；而雷射的功能主要是殺菌，尤其是牙周囊袋內層大多數病原菌所在的位置，這部分我在 Lesson 4 有詳細介紹。 而 Dr.Marisa Roncati 提到雷射在非手術牙周治療中所提供的效益，我整理如下圖。 Dr.Marisa Roncati 更於 2017 年發表 10 年的成功案例追蹤。 筆者曾赴日本聆聽 Dr.Marisa Roncati 的演講，獲益良多之外，其中的一句金玉良言與大家分享： ”The correct protocol is essential to achieve long-term therapeutic resu

台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 牙周病是 慢性病 ，一旦得到就伴隨病人一生，所以我們要學習如何與它和平共處，讓牙齒可以陪伴我們更久。 牙周病跟高血壓、糖尿病等系統性疾病一樣，在積極的控制病情之後，還需要 至少每三個月一次 的維護治療，由專業醫師幫您檢視口腔衛生是否維持得宜，並持續一再評估探測 牙周囊袋深度 或是 探測出血 處，以提早治療可能開始惡化的局部區域。 同時，醫師將進行牙齦邊緣至牙齦下約1-3mm的 ''深層洗牙'' ，因為我們平時自己刷牙只能刷到牙齦下約0.5-1.0mm的深度，所以如果能定期由醫師幫病人維護牙齦下3mm的清潔，等於就守住牙周破壞（>4mm)的山海關了。 或許你聽到深層洗牙就會跟酸痛聯想在一起 ，放心 ，現在有更微創的齦下清潔工具: 齦下噴砂 ，它是一種以赤蘚糖醇為基底的極細噴砂粉( 14μm ) ，不傷牙根與牙齦 ，很容易就可以噴到牙齦下去除牙菌斑 ，不需要像以前必須把洗牙機頭伸到牙齦下震動牙根造成治療時的不舒服與治療後的牙根敏感 ，而且這種噴砂粉含有制菌劑 ，可以附著在牙根表面提供更長期的滅菌效果 ，一舉數得 。 另外， 每3年 需視情況做一次放射線影像檢查，觀察齒槽骨高度變化，並根據病人口腔衛生及牙周發炎狀況調整維護治療的間隔時間，惟有如此不厭其煩的定期追蹤，方可避免牙周病復發，盡力維持原始治療的成果並減緩牙周慢性破壞的速度與進程。 根據臨床研究指出，配合專業醫師完成整體牙周治療並定期回診接受牙周維護治療的病人，大部分可以維持 10-15年 穩定的預後，然而，病人卻常常在牙周恢復健康之後，忽略了維護治療的重要性，導致牙周病復發，所以，我常跟剛和牙周病辛苦奮戰完的病人說: 「你的牙周治療才要開始哦！我們一起繼續加油吧！」  

  Lesson 8 ：雷射於治療植體周圍炎扮演的角色 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 進入本文前先分享這個三年追蹤的案例,筆者以 水雷射輔助微創非手術治療 清創,再以 光動力治療 進行reinfection control,以及 LLLT 促進癒合 。 以下內容則摘錄自筆者參加 EFP perio master clinic HK 2019 ， Dr. F.Schwarz 的演講內容 一、 雷射治療植體周圍炎概論 根據文獻，目前在 Biofilm Removal 的部分，效率較高的是 air polishing 、 Er:YAG laser 和 Ti brush 。 其中 Er;YAG laser 的清潔方式比較特別，基本上是藉由特殊的 fiber 來處理，所以必須進入每個 pocket 並觸及植體表面，環繞植體表面照射，而其對於臨床症狀上的改善是很有效的， 特別是在改善 BoP 的部分 。 既然談到植體周圍炎，我們就要瞭解不同雷射與植體之間的交互作用，下圖所示藍線是 Titanium ，紅線是 Zirconia ，可以發現 Er;YAG 、 Er,Cr:YSGG 和 CO 2 不容易被 titanium 所吸收，而 Zirconia 則容易吸收各種雷射的能量，在使用上要特別小心，需要降低能量輸出。 在滅菌上還會利用 抗菌光動力療法 (aPDT) 作為輔助性療法， blue dye 主要產生 singlet oxygen 破壞 cytoplasmic membrane ； green dye 則較 blue dye 有八倍的作 用效果。記得 , 抗菌光動力療法 (aPDT) 只能作為輔助。 二、 雷射於 非手術性 治療植體周圍炎 關於植體周圍炎的治療，先從 nonsurgical therapy 看起，我想著重在使用雷射本身的效益，所以這裡討論 ” 單用 ”Er:YAG laser( monotherapy ) 和其他治療方式的比較。 以下三個研究顯示在 PD reductions 並沒有顯著差異。 在 BoP 方面， Er:YAG 和 aPDT 在所有時間區段表現都很不錯，而其中重要的發現是隨著時間 re-infection 的問題。 Schwarz 在 2006 年做的以 Er:YAG

台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 根叉侵犯 指在 多牙根牙齒 (通常為大臼齒)的牙根分岔處骨頭病理性吸收 由於這個地方的解剖構造複雜，要能適當地清創這個區域非常困難，甚至某些情況下連醫師都清潔不到，何況是病人， 就像是冰箱下面的汙垢一定要把冰箱移開才能清乾淨一樣 ，使得根叉侵犯成為牙周炎破壞進程(progression)中重要的併發症與風險因子(risk factor) 長期的回顧性研究發現，伴有根叉侵犯的牙周病牙齒在經過牙周治療後的預後較差，甚至有臨床試驗證明伴有根叉侵犯的牙齒會削弱牙周治療的功效。 根叉侵犯的治療方式與嚴重度相關，輕度到中度根叉侵犯目前以 牙周再生手術 為主要處理方式，若進展至重度根叉侵犯則可能需要進行牙根切除術，甚至有可能 無救 ，所以，及早發現根叉侵犯並立即處裡是非常重要的，尤其牙周病患務必要定期回診追蹤，以免錯失治療時機。 不過,這位 病人非常幸運地不需要 手術,而是在我拿手的 雷射輔助微創非手 術 治療 階段 就恢復健康 ,甚至可以從X光片上看到原本黑色的空洞長出白色的骨頭,效果非常理想 希望這樣的治療結果以後可以成為常態,雖然很困難,但我以前也沒想過這樣子的根叉侵犯不用手術也可以長出骨頭來啊!😉繼續努力就對了!💪💪💪

  台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家  微光牙醫 牙周病的治療程序就像是復育遭蟲害的植栽，一般分為四個治療階段: 第一階段 是先 去除病因 ( 除蟲 )，建立病人正確的口腔衛生習慣，以非手術的方式做牙齦下的清潔，傳統的治療方式在這個階段一般只能處理深度在7mm以下的牙周囊袋 第二階段 則是 修正缺損 ( 施肥 )，手術切開牙齦來處理第一階段清不乾淨或清不到的地方,順便做齒槽骨修整或引導組織再生(補骨手術) 第三階段 是 缺牙重建 ( 植株 )，並做咬合調整讓每顆牙齒受力平均，因為受力過重的牙齒可是會造成骨頭流失更快的 第四階段 則是最重要的 維護治療 ( 保養 )，因為最容易被病人忽略，一定要至少三個月回診1次由醫師施行 牙齦下超過1mm的清潔 來避免牙周病的復發或是惡化。 而 雷射微創治療 的主要目的就是讓大部分的牙齒在第一階段就能以非手術的方式得到徹底的清潔，甚至能夠形成組織再生，大幅減少進入到手術階段的機會。

  Lesson 7 雷射於當代牙周治療的優勢 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 根據2019年 Periodontology 2000 二月號 (Volume 79, Issue 1) ，告訴我們當代牙周病治療的趨勢 ，趨勢有三 : 一、 非手術治療可以處理大部分的牙周疾病 二、 軟組織對治療產生的反應是牙周治療的關鍵 三、 治療中應盡力保存 old cementum ，可促進新牙骨質的生成   而這三項趨勢正是雷射於當代牙周治療的優勢，逐一說明如下 :   【 非手術治療 可以處理大部分的牙周疾病】 在一連串牙周治療觀念的歷史回顧與縱向研究發展對臨床實踐的影響之後，學者們認為應該重新定義 “critical probing depth” 為：「在非手術治療後 ” 再評估 ” 時，探測牙周囊袋深度仍 ≥6 mm 時才需要手術。」，也就是說，並非以初始探測牙周囊袋深度為依據，而是以非手術治療後再評估時的探測牙周囊袋深度為依據。 文中認為，雖然手術在牙周治療中仍佔有重要的地位，但是非手術治療已經可以解決大部分的牙周疾病，而且一定要在非手術治療之後才能再評估是否需要額外的手術。 既然我們已經知道非手術治療可以帶來如此大的效益，我們應該要努力讓非手術治療的效果最大化，學者們的結論為： 「每一例牙周病疾病都需要經過非手術治療，可以補充其他抗菌手段，如光動力療法 (photodynamic therapy) 」 ，於此已經看到雷射的介入。 其實 Periodontology 2000 於 2013 年已有文章揭示牙周非手術治療的重要性，當年是建議以抗生素輔助牙周非手術治療，時至今日則建議使用 抗菌光動力療法 (antimicrobial photodynamic therapy) ，原因可以歸納如下： 1.           口服投予全身性抗生素 會有病人服藥順從度、全身性副作用、抗藥性等缺點； 局部投予抗生素 則有可能造成未治療區域重複感染。 2.           抗菌光動力療法被認為是牙周炎非手術治療的安全輔助療法，已經證明它可以減輕發炎症狀和微生物感染，並可作為 抗生素的替代物 ，而不會對鄰近的牙周組織產生任何有害影響。 3.           抗菌光動力療法是一種非侵入性療法，已被認為可作為抗生

  《留住一顆無救齒~無價》 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 右上第一小臼齒一開始有長膿竇(sinus tract),骨質嚴重流失,動搖度很大,應該是無救的牙齒,由於是其他醫師轉診, 病人也有意願嘗試治療 ,我決定奮力一搏 經過牙周感染控制後膿包持續存在,我認為是 牙周根管相通病灶 ,於是轉診做根管治療,當然,根管醫師告訴我這顆牙齒留下來的機會很低,我拜託根管醫師完成根管治療,後續我來處理(我當時哪來的自信啊!😂😂😂),所幸根管治療之後膿包消失了,動搖度也有下降,但是牙周囊袋仍然很深,而且 骨質沒有明顯恢復 持續觀察3個月確認根管部分沒有問題之後,我依舊先進行 水雷射輔助微創治療 ,治療後奇蹟開始發生了,骨質一點一點地慢慢恢復,期間繼續用 光動力雷射治療 維護,最終這顆牙齒的牙周囊袋深度恢復正常,動搖度消失,甚至做了一顆牙套上去避免根管治療後的牙齒斷裂 挽救這顆牙齒花了將近兩年的時間,真的很感謝 病人的配合 ,期間的煎熬真的只有我跟病人才知道吧!所幸病人很信任我也一直很樂觀,好像我一定能幫他把這顆牙救回來似的,結果還真的哩!😆😆😆

  Lesson 6: 光療 ( Laser Phototherapy ) 台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 Laser Phototherapy(LPT) 就是所謂的 Photostimulating effect 或是 Photobiomodulation ，也就是我們常聽到的 LLLT(low level laser therapy) ，發生於雷射能量傳遞的後段 , 伴隨 thermal effect 於溫度下降而作用時間拉長的時候產生 photochemical interaction ，進而引發各個面向的效益；現在更已發現 LLLT 可與 HLLT(high level laser therapy) 同時發生，可以說是當我們進行高能量雷射切割或滅菌時產生的 positive side effects ，不一定要再特別加做 LLLT 照射，增加臨床治療上的方便性。 LPT 在牙周治療方面的幫助可以分成以下幾點說明 ： 1.           LPT in the periodontal inflammatory process 據研究在 scaling and root planing 後施行 LPT ， 能夠減少牙齦發炎和金屬蛋白酶 8 （ MMP-8 ）的釋出，並在組織學上可見炎性細胞減少 ；綜合許多報告的結論是，於傳統牙周治療時伴隨低能量雷射照射，可作為成功的物理性輔助治療，從而產生更好和更持久的治療結果。 2.           LPT in wound healing 儘管使用了不同的測量方法 ， 仍可發現 LPT 對牙周傷口癒合影響的臨床證據 ，在 scaling and root planing 、 gingivoplasty 和 gingivectomy 之後進行照射，均能在雷射治療的部位表現出顯著更好的癒合 ； 要注意的是 ，有報告指出 在高能量密度之下 ，光療不但沒有效果甚至會 減少細胞增生 。 3.           LPT in bone healing Stein 等學者發現， LPT 在照射後的最初 72 小時內對 human osteoblast-like  cells 具有生物刺激作用 ；研究認為， LPT 對骨缺損的癒合具有正面的生物 調節作用，尤其 術中直接照射 手

台北市牙周醫師推薦 牙周治療免開刀權威 牙周雷射微創植牙的專家 《簡說》 牙周治療簡單來說就是 "清潔" ，分為兩個部分:醫師和病人。 醫師 要做的不是一般洗牙只將牙齦上的結石去除掉，而是連 牙齦下的結石 也要去除乾淨，就像過年前的大掃除一樣，將家中堆積已久的垃圾全部清出來，那麼 病人 的部分就是日常的潔牙，不要再製造新的垃圾，如此一來牙周治療的效果就能維持下去。 《詳解》一般洗牙主要指去除牙齦上的結石,就是你自己照鏡子也看得到的結石,如果你平常能夠把牙齒刷乾淨,也就是能夠 有效率地清潔牙菌斑 的話,牙齦上的結石就不會累積太快,至於如何正確地清潔呢?請參考 莊醫師好周道 的 口腔衛教專區 牙周治療則是連 牙齦下的結石 都要去除,包括受感染的牙根齒質以及 發炎的軟組織,要注意的是, 就算你牙齦上沒有結石也不代表你牙齦下沒有結石 ,因為細菌是無所不在的,只要有細菌就會形成牙菌斑,久了便鈣化成結石,所以 一年一次的牙周健康檢查 是很重要的,不是定期洗牙順便看看有沒有蛀牙那種一般檢查喔! 主要會做牙周囊袋深度探測以及放射線影像檢查 。 至於去除牙齦下結石的方法分為非手術與手術,通常醫師都會從非手術治療開始,也就是俗稱的牙齦下刮除或牙根整平術 如果手術效果不彰就會進入到手術,把牙齦翻開並清創乾淨後縫合 而現今在 顯微鏡 的幫助之下,大部分的牙齦下結石已經可以非手術的方式去除,大幅減少進入到手術的機會,也就是所謂的 顯微(微創)治療 ! (在顯微鏡之下牙齦下的結石大部分都可以看得到,不一定要把牙肉切開)